মাননীয়,

চেয়ারম্যান মহোদয় সমীপেষু

৭ নং দাইন্যইউনিয়ন পরিষদ।

বিন্যাফৈর, টাঙ্গাইল সদর,টাঙ্গাইল।

 আবেদনের তারিখ :................../....................../...........................ইং

 বিষয় : ..................................................................................................................................

 ক. অভিযোগকারীর নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 খ. বিবাদীর নাম পিতার নাম ও ঠিকানা :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

গ. স্বাক্ষীগনের নাম,  পিতার নাম ও ঠিকানা :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 ঘ. ঘটনার স্থান ও সময় : :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ঙ. সংক্ষেপে মোকদ্দমার বর্ণনা ও তাহার নায্য দাবী এবং প্রার্থীর প্রতিকার :- :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................